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不良反應/不良事件報告表

藥物警戒：發現、評價、理解和預防不良反應（作用）或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。

不良反應：在人體上使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。

注意：帶有 * 的是必填選項

*患者姓名:

*患者年齡:

*患者性別:

體重:

*原患疾病:

就診醫院/藥房:

*患者聯系方式:

*本公司藥品名稱:

*生產企業名稱:

*生產批號:

并用藥品是指多個藥品聯合使用時，除本公司藥品外的其他藥品

并用藥品名稱:

生產企業名稱:

生產批號:

*不良反應過程描述:(參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現何種不良反應（相關癥狀、體征和相關檢查），何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉（相關癥狀、體征和相關檢查）。)

*報告者姓名:

*報告者聯系方式:

*是否為本公司員工:

備注信息:

附件:

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